PLAN DE ÎNGRIJIRE al pacientului cu RAA (reumatistm articular acut)

 PLAN DE ÎNGRIJIRE al pacientului cu RAA (reumatistm articular acut)

NUMELE: J

PRENUMELE: G

VÂRSTA: 28 ani

NAŢIONALIATEA: Română

ADRESA: x

BULTEIN IDENTITATE: Seria X

Identificare socială

Bolnavul Jantea Gheorghe, în vârstă de 28 de ani benefiaciază de ajutor social, locuieşte

împreună cu soţia la casă şi este de religie catolica.

Descrierea pacientului

Pacientul are o înăltime de 1,75 m şi o greutate de 65 Kg, are o grupă de sânge A II.

Locuieşte în condiţii precare de viaţă. Este o persoană socială, comunicativă.

Antecedente personale

Neagă antecedentele patologice.

Antecedente heredo-colaterale

Date despre antecedentele heredo-colaterale nu prezintă importanţă.

Componente: consumă alcool; fumător: 15-20 ţigări pe zi

Condiţii de viaţă şi muncă: efort fizic

Diagnostic la internare

Reumatism articular acut

Motivele internării

Tumefecţie, durere a articulaţiilor gleznei şi gunchiului stâng, impotenţă funcţională a

articulaţiilor amintite. Stare de subfebrilitate (37,6°C).

Istoricul bolii

Pacientul neagă existenţa altui puseu inflamator anterior. Durerea a apărut brusc în timpul

nopţii astfel încât a necesitat internare de urgenţă.

Examen clinic general

Tegumente şi mucoase – normal colorate

Fanere, ţesut conjunctiv adipos – normal reprezentate

Sistem limfatic ganglionar – nepalpabil

Sistemul muscular – normal reprezentat

Sistemul osteo-articular – tumefacţie dureroasă a articulaţiilor gleznei şi genunchiului stâng

Aparat Respirator

Torace normal conformat, ambele hemitorace participă în mod egal la mişcările respiratorii.

Vibraţii vocale prezente

Sonoritate pulmonară

Aparat cardio-vascular

Aria matităţii cardiace – în limite normale

Şoc apexian, spaţiul V I.C. stâng pe linia medio-claviculară

Zgomote cardiace ritmice, bine bătute

T.A. – 120-85 mmHg

A.V. – 72 bătăi/minut

Aparat digestiv

Abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare

Tranzit intestinal – prezent

Ficat, căi biliare, splină – normale

Aparat uro-genital

Loje renale – libere

Micţiuni fiziologice – nemodificate

Sistem nervos central

Bine orientat temporo-spaţial

ROT şi palpebrale – normale

EXAMENE DE LABORATOR

Analiza Valori normale Valori pacient

Examen de sânge

VSH 3-10 mm/ 1 oră

5-18 mm/ 2 ore

87 mm/ 1 oră

117 mm/ 2 ore

Fibrinogen 250-450 mg % 630 mg %

Hematocrit 36-54 % 47,8 %

Limfocite 25-33 % 21 % - Lymphopenie

Leucocite 3.600-10.000/mm3

9200/mm3

Eritrocite 3,5-6 milioane/mm3

4,3 milioane/ mm3

Hemoglobină 13-18 g/dl 14,1/dl

Examen sumar de urină

Reacţie pH 5-7 Acid

Densitate 1015-1025 1020

Albumine Absente Urme fine

Leucocite Foarte rare Rare

Sedimente Foarte rare Rare

Exudat faringian Negativ Negativ

Examen radiologic

Rx cord – pulmon - pulmoni fără leziuni

- cord, aortă normale radiologic

Examene cardiologice

ECO-Doppler color: fără criterii clinice şi ecocardiografice de cardită.

Wandering pacemaker – joncţional

EKG: fără modificări EKG

TRATAMENT

Clasa Medicament Doze Orar Calea de

administrare

Cefalosporină Ceftriaxon Fl. 2/zi 1-0-1 I.V.

A.I.S. Prednison Cp. 6/zi 3-3-0 P.O.

A.I.N.S. Acid

acetilsalicilic

Cp. 1⁄2 /zi 0-1/2-0 P.O.

A.I.N.S. Indometacin Cps. 3/zi 1-1-1 P.O.

Antibiotic Penicilină 4 milioane

U.I./zi

1 milion / 6 h I.M.

Pansament

gastric

Dicarbocalm Cp. 6/zi 2-2-2 P.O.

Tranchilizant Diazepan 1 cp/zi 0-0-1 P.O.

Culegerea datelor

Date Obiective

- Jantea Gheorghe, 25 ani

- Tumefacţie la nivelul articulaţiei gleznei şi genunchiului stâng

- Importanţă funcţională a articulaţiei gleznei şi genunchiului stâng

- Subfebrilitate (T – 37,6 °C)

- VSH 87 mm/ 1 oră

117 mm/ 2 ore

- Fibrinogen – 630 mg %

Date Subiective

- Durere la nivelul articulaţiei gleznei şi genunchiului stâng

Analiza si interpretarea datelor

Diagnostic nurging I: Durere din cauza procesului inflamator, manifestată prin dureri articulare cu

caracter migrator, agitaţie si teamă.

Scop:

- Reducerea procesului inflamator/infecţios pe perioada spitalizării

- Prevenirea complicaţiilor după externare

- Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizării

Obiective

Ziua I: Calmarea durerii în următoarele 8 ore

Ziua II: Reducerea şi controlul durerii în următoarele 24 ore, evidenţiată prin exprimarea

verbală a eficienţei medicaţiei antialergice şi a celorlalte îngrijiri acordate pentru a diminua durerea

Ziua III: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 12 ore

Ziua IV: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 24 ore

Ziua V: Pacientul să nu prezinte dureri.

Intervenţii nursing:

- Apreciez simptomele fizice ale pacientului, acuzele, activităţile zilnice

- Apreciez localizarea, intensitatea, factori care o precipită şi o calmează

- Observ manifestările non-verbale ale pacientului: facies, poziţie, gemete, plâns

- Monitorizez funcţiile vitale şi le notez în foaia de observaţie

- Administraz antialgicele prescrise la indicatia medicului

- După 30 de minute evaluez eficienţa medicaţiei şi eventual prezenţa unor efecte

adverse

- Amplasez pacientul într-un salon curat, cu umiditate scăzută, luminos

- Poziţionez pecientul într-o poziţie cât mai confortabilă, schimb poziţia la 2 ore

pentru a preveni escarele

- Încurajez mişcări active ale pacientului pentru ceşterea tonusului muscular

- Instruiesc pacientul în legătură cu folosirea tehnicilor de relexare şi a terapiei de

calmare a durerii

- Corectez concepţia greşită a familiei despre îndoielile legate de durere, folosirea

medicamentelor

- Educ pacientul să folosească un baston pentru a se sprijini

Evaluare:

Ziua I: Pacientul prezintă la nivelul articulaţiilor (genunchiului şi glezna stângă), care după

administrarea tratamentului şi schimbarea poziţiei încep să scadă de la intensitatea 8 la 6

T.A. - 125/80

T° - 37,8°C

P - 76 bătăi/minut

R - 18 respiraţii/minut

Ziua II: Durerea a ma scăzut în intensitate (I=5) şi apare spontan la mobilizare. Intervin şi

tumefacţiile articulare cu caracter migrator

T.A. - 125/80

T° - 37,2°C

P - 75 bătăi/minut

R - 18 respiraţii/minut

Ziua III: Pacientul exprimă verbal scăderea durerii de la I=5 la I=3 după administrarea tratamenului

antialgic

Pacientul este mulţumit de rezultatea tratamentului

T.A. - 125/80

T° - 36,6°C

P - 75 bătăi/minut

R - 18 respiraţii/minut

Ziua IV: Pacientul exprimă verbal calmarea durerii (I=2)

T.A. - 125/80

T° - 36,5°C

P - 74 bătăi/minut

R - 18 respiraţii/minut

Ziua V: Pacienul se simte mai bine, nu mai prezintă dureri mari (I=1)

T.A. - 125/80

T° - 36,5°C

P - 74 bătăi/minut

R - 18 respiraţii/minut

Diagnostic nursing II: Afectarea mobilităţii datorită durerii şi procesului inflamator la nivelul

articulaţiilor, manifestată prin limitarea mişcărilor şi scăderea tonusului muscular.

Scop:

- Reducerea procesului inflamator şi infecţios pe perioada spitalizării

- Imbunătăţirea funcţiei articulare pe perioada spitalizării

Obiective:

Ziua I: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 12 ore

Ziua II: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 24 ore, evidenţiată prin exprimare

verbală a capacităţii de a continua activităţile

Ziua III: Îmbunăţăţirea progresivă a activităţilor zilnice în următoarele 24 ore

Ziua IV: Creşterea toleranţei la activităţi în următoarele 24 ore

Ziua V: Creşterea toleranţei la acvitităţi în următoarele 24 ore

Intervenţii nursing:

- Apreciez mobilitatea şi afectarea musculaturii

- Apreciez nivelul de mobilitate, disconfort, durere, tonus muscular

- Îi recoltez pacientului sânge pentru analize, apoi îl duc la laborator

- Administrez, la indicatia medicului:

o Acid acetilsalicilic 1⁄2 cp. la prânz

o Penicilină 1.000.000 U.I. la 6 ore

o Prednison 6 tb./zi

o Indometacin 3g/zi

- Încurajez mişcări pasive ale pacientului pentru creşterea tonusului muscular

- Încurajez pacientul sa progreseze în ceea ce priveşte mobilizarea

- Încurajez pacientul să-şi exprime sentimentele şi îngrijorarea legate de limitarea mişcărilor

pentru a-i reduce anxietatea

- Educ pacientul în legătură cu necesitatea mobilizării

- Educ pacientul să folosească trapezul sau alte mijloace pentru a-i îmbunătăţi mobilitatea

articulaţiilor chiar dacă doare

-

Evalure:

Ziua I: Pacientul prezintă impotenţă funcţională datorită durerilor şi tumefacţiilor la nivelul

articulaţiilor

Ziua II: Impotenţă funcţională a gleznei şi genunchiului stâng.

Rezultatele analizelor:

- VSH 83 mm/ 1 oră

121 mm/ 2 ore

- Fibrinogen: 650 mg %

- Leucocite: 8100/mm3

- Limfocite

Pacientul tolerează medicaţia administrată.

Ziua III: Pacientul demonstrează exerciţii de motricitate, evită ortostatismul.

Ziua IV: Bolnavul nu mai prezintă dureri la nivelul articulaţiei în urma efectuării tratamentului.

Ziua V: În urma tratamentului durerile au dispărut aproape în totalitate, gradul mobilităţii articulare

a revenit la normal.

Diagnostic nursing III: Alimentaţie insuficientă în cantitate şi calitate datorită inapetenţei şi

regimului hiposodat impus de administrarea A.I.S. şi A.I.N.S.

Scop:

- Respectarea regimului alimentar pe perioada spitalizării şi după externare.

Obiective:

- Menţinerea echilibrului hidro-electrolitic şi nutriţional zilnic

- Să nu scadă în greutate pe perioada spitalizării şi să aibă tranzit intestinal normal

Intervanţii nursing:

- Observ şi apreciez pofta de mâncare şi preferinţele pecientului

- Cântăresc pacientul zilnic pe acelaşi cântar, la aceeaşi oră, cu aceleaşi haine

- Măsor bilanţul hidirc

- Administrez traramentul prescris de medic:

• Doacarocalm 6 tb./zi

- Încurajez pacientul să urmeze dieta hipo-sodată datorită administrării A.I.S. şi A.I.N.S.

- Explic pacientului importanţa consumului de fibre pentru a preveni constipaţia

- Îi sugerez pacientului să consume ceaiuri antiinflamatoare (muşeţel)

- Educ pacientul în legătură cu aportul de lichide necesar zilnic (1,5-2l)

Evaluare:

Ziua I: Pacientul prezintă greutatea de 65 Kg, are senzaţia de greaţă

BILANŢ HIDRIC

APORT EPIMINĂRI

Ingestie – 800 ml

Alimente – 800 ml

Metabolism – 300

Urină – 1300 ml

Scaun – 100 g

Pierderi insesizabile – 500

TOTAL – 1900 Total – 1900

Ziua II: Pacientul prezintă greutatea de 65 Kg.

Senzaţia de greaţă a dispărut

BILANŢ HIDRIC

APORT EPIMINĂRI

Ingestie – 900 ml

Alimente – 900 ml

Metabolism – 300

Urină – 1400 ml

Scaun – 100 g

Pierderi insesizabile – 600

TOTAL – 2100 Total – 2100

Ziua III: Pacientul prezintă greutatea de 64,8 Kg.

Pacientul este mulţumit de alimentaţia administrată.

BILANŢ HIDRIC

APORT EPIMINĂRI

Ingestie – 1000 ml

Alimente – 1000 ml

Metabolism – 300

Urină – 1500 ml

Scaun – 200 g

Pierderi insesizabile – 600

TOTAL – 2300 Total – 2300

Ziua IV: Pacientul respectă regimul alimentar şi se hidratează normal.

Pacientul are greutatea de 65 Kg.

BILANŢ HIDRIC

APORT EPIMINĂRI

Ingestie – 1300 ml

Alimente – 1000 ml

Metabolism – 400

Urină – 1800 ml

Scaun – 300 g

Pierderi insesizabile – 600

TOTAL – 2700 Total – 2700

Ziua V: Pacientul a acceptat schimbările necesare în alimentaţie şi şi-a educat gustul.

Pacientul prezintă greutatea de 65,2 Kg.

BILANŢ HIDRIC

APORT EPIMINĂRI

Ingestie – 1500 ml

Alimente – 1000 ml

Metabolism – 400

Urină – 2000 ml

Scaun – 300 g

Pierderi insesizabile – 600

TOTAL – 2900 Total – 2900

Diagnostic nursing IV - Hipertermie datorită procesului inflamator şi infecţios manifestată prin

subfebrilitate şi tegumente calde.

Scop:

- Diminuarea temperaturii pe perioada spitalizării

- Prevenirea complicaţiilor: miocardită, andocardită, pericardită, pe perioada spitalizării şi

după externare

Obiective:

Ziua I: Pacientul să prezinte o temperatură în limite normale în următoarele 12 ore.

Tratarae infecţiei.

Pacientu să fie echilibrat hidro-electrolitic, să bea câte 500 ml lichide pentru fiecare grad de

temperatură în plus.

Ziua II: Tratarea infecţiei în următoarele 48 ore.

Ziua III: Combaterea procesului infecţios şi inflamator la nivelul articulaţiilor până la externare.

Menţinerea temperaturii în limite normale, zilnic.

Asigurarea confortului zilnic.

Intervenţii nursing:

- Observ starea generală a pacientului, roşeaţa, tumefacţia, căldura la nivelul articulaţiilor.

- Măsor temperatura dimineaţa şi seara.

- Administrez medicaţia recomandată de medic:

• Penicilină 1.000.000 U.I. la 6 ore

- Aplic comprese reci

- Aerisesc încăperea

- Schim lenjeria de câte ori este nevoie.

- Asigur îmbrăcă minte lejeră

- Educ pacientul să consume lichide suficiente (500ml lichide pentru fiecare grad de

temepratură peste temperatura normală), alimente reci şi fructe.

Evaluare:

Ziua I: Încăperea a fost aerisită corespunzător, pacientul este mulţumit.

Se observă o ameliorare a stării generale.

Împachetările reci au fost eficiente.

Pacientul a înţeles necesitatea hidratării şi se hidratează conform indicaţiilor

Temperatura: 37,8 °C

Ziua II: Pacientul nu mai prezintă temperatură scăzută (T – 37,2 °C).

Ziua III: Pacientul confirmă îmbunătăţirea stării generale.

Se observă diminuarea procesului inflamator la nivelul articulaţiilor.

Temperatura este în limite normale (T – 36,6 °C)

Ziua IV: Temperatura este în limite normale (T – 36,5 °C).

Pacientul este hidratcorespunzător şi consumă fructe suficiente.

Ziua V: Pecientul este mulţumit de evoluţia tratamentului.

Temperatura se menţine în limte nromale (T – 36,5 °C)

Tratamentul a fost eficient şi tumefacţiile de al nivelul articualţiilor au dispărut.

Diagnostic nursing V: Tulburări se somn, oboseală datorită durerii manifestate prin somn întrerupt,

fatigabilitate, lipsa confortului

Scop:

Asigurarea unui somn normal noaptea, pe perioada spitalizării

Obiective:

Ziua I: Asigurarea unui somn bun noaptea

Ziua II: Stimularea somnului şi asigurarea unui mediu de odihnă adecvat în fiecare seară.

Intervenţii nursing:

- Apreciez calitatea şi durata somnului.

- Administrez tratamentul prescris de medic împotriva insomniei (Diazepan 1 cp. seara).

- Întreb pacientul ce factori de mediu îi fac somnul dificil şi ce schimbări i-ar facilita somnul.

- Îndemn pacientul la diverse activităţi în timpul zilei pentru evitarea somnului.

- Asigur condiţii de linişte şi orar al somnului.

- Seara, la culcare, ajut pacientul să se aşeze într-o poziţie cât mai confortabilă, şi dacă este

nevoie îl ajut să se învelească.

- Educ pacientul să elimine cofeina, să limiteze consumul de alcool, să evite condimentele,

fumatul, pentru a dormi mai bine.

Evaluare:

Ziua I: Pacientul afirmă că nu doarme ziua, dar noaptea somnul îi este agitat, cu trezire.

Ziua II: Pacientul afirmă că a observat efectele pozitive ale tratamentului administrat şi ale

eliminării cofeinei.

Ziua III: Pacientul a reuşit să adoarmă fără a lua Diazepam.

Ziua IV: Pacientul are un somn liniştit pe tot parcursul nopţii.

Ziua V: Pacientul se simte odihnit, nu mai are tulburări de somn şi este mulţumit de

tratamentul care i-a fost administrat.